医療費が高額になったとき

• 限度額適用認定申請書・EXCEL
• 記入例
• ※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく高額療養費制度における限度額を超える支払が免除され限度額適用認定証の事前申請は不要となります。
• （マイナンバーカードを保険証として利用登録することで、マイナ保険証として利用できます）

＜被保険者が住民税非課税などの低所得者世帯の場合＞

• 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
• 記入例

• ※住民税非課税などの低所得者の方は必ず非課税証明書を添付願います。
  （限度額が変わってきますのでご注意ください）
• ※低所得者の方の負担減額についてはこちらをご確認ください。

• 「資格確認書」（限度額適用認定の情報が記載されていないものに限る）の交付対象者（70歳以上の方は「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合）

• ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。

• ※入院・外来のどちらでも利用できます。
• ※70歳以上は高齢受給者証の提示により同様の取り扱いとなります。（現役並み所得の方、低所得者の方は除きます）
• ※有効期限は最長で申請のあった月の1日より1年間となります。
• ※次の場合には返却をお願い致します。

• 証の有効期限に達したとき
• 資格を喪失したとき
• 有効期限内で使用予定がないとき
• 標準報酬月額の変更により法定自己負担限度額が変わったとき

• 高額療養費支給申請書

• 特定疾病療養受療証交付申請書

下記の特定疾病の認定を受けた方は提出してください。

• 血友病
• 慢性腎不全（人工透析を行っている場合）
• HIV感染症（血液凝固因子製剤の投与に起因する場合）

• 高額介護合算療養費支給申請書
• 記入例

【添付書類】

• 介護保険の自己負担額証明書

年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

• ※基準日（7月31日）時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
• ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。